当施設は平成6年に通所授産施設として開設され、平成23年の新体系移行からは就労継続支援B型・生活介護・就労移行支援の多機能型障がい福祉サービス事業所として運営されております。
今年度からは従たる事業所としてクッキーハウスⅡが開設となり定員50名に増員されました。
当施設は「クッキーハウス」の名前の通りクッキー、パン製造を日中活動として行っている特性上、「切り傷・火傷・転倒」が三大事故として上げられます。
気づきメモを通して発見される事例がそれらを未然に防ぐきっかけになる事を職員一同、共有認識として日々の活動に繋げていきたいと思っております。
| 作業別 | 予測箇所 作業種 |
状況 | 予測される事故 | 対応策 |
| クッキー工場 | 焼き上がったクッキーが流れ出るライン（クッキー製造時） | クッキーを取り終えた熱い天板（鉄板）をラックに積み上げることがあり危険を伴う | 火傷 | 熱された天板は粗熱が取れるまでダクトから出る冷風で確実に冷ます（冷ます時間をタイマー設定する） |
| クッキー工場 | トンネルオーブン出口（焼成時） | 焼成のはじめは熱のあたりを安定させるため、バットに水を入れて流すが出口では既に熱湯になっている この熱湯の処理に危険が伴う | 火傷 | 熱湯処理の際足下にこぼす事が危険なので熱湯での処理する事は禁じ、クッキー同様冷風で確実に冷ましてからバケツに移す（冷ます時間をタイマー設定する） |
| クッキー工場 | クッキー成形のロータリーモルダー（クッキー製造時） | ロータリーモルダーとはクッキー生地を回転させ型枠を通して成型する機械だがこの回転部に入るクッキー生地を手で崩す際、手を挟む危険性がある | 骨折 異物混入 |
回転部に手が入らないようにカゴでガードする（生地はカゴに入れる） |
| クッキー工場 | 作業を行う導線 | 冷蔵庫等のドレンで床が濡れていることがある 滑りやすくなり転倒の恐れがある | 転倒 | 床を濡れた状態にしないように職員側で注意していき、もし濡れていた際は速やかに対応出来るように小分けにした新聞紙・雑巾等を導線付近に常に設置する |
クッキー第2工場 |
公用車の乗車時 | 特定の利用者が公用車から下車する際足が地面に届かないことがある 不安定な体制から転倒の恐れがある |
転倒 | 下車する際の介助の他に踏み台を設置し安定を図る |
| パン工場 | 利用者の導線となる床 | 成型したパン生地を冷凍保存する機材の表面に水滴が付きやすく床を塗らすことがある 滑りやすくなり転倒の恐れがある |
転倒 | 利用者への注意喚起に加え1時間おきに床の拭き取りを徹底し滑らない環境を整える |
| パン工場 | リバースシーターの周辺 | リバースシーターは生地をのばす機械で足踏みスイッチで左右の回転をコントロールするが、そのスイッチが利用者の導線にかかることがありつまずきの原因になる恐れがある | 転倒 | 一時的に使用しない場合でも足踏みスイッチは確実に収納し導線にかからないように全体で認識する |
前回同様、気づきメモの傾向としては活動（作業）面が85％を占めています。その中でも転倒が全体の50％を占めており作業中以外の送迎車両でも危険性が見え隠れしていることが確認されました
利用者さんの中には歩行が不安定な方もおられますので今回の気づきメモを通して職員側も常に危険を予測できる姿勢が求められる事を再確認いたしました。
反省点としては依然として気づきメモ提出数の少なさが上げられます。支援体制上、どうしても作業面に特化しがちですが、今後は視野を広くもって細かな部分にも気がつける職員集団をめざしたいと思っています。
（2013年7月 クッキーハウス）