明生園は昭和４３年１０月に開設され、平成２１年４月に障がい者支援施設へ移行しました。利用年齢は１５歳以上の知的障がい者で女性が利用する施設となっています。生活全般の支援（施設入所支援 定員５０人）及び日中活動支援（生活介護 定員５０人）を行い個々人の状態に応じた暮らしへの配慮や、日々の支援を通して健康で、張りのある生活を目指しています。
昨年度、リスクマネージャーを中心とし年間の日常生活を通して、気づいた物事から早急に気づきメモを提出することを各職員へ徹底してきました。提出方法や集計についてはリスクマネジメント委員が中心となり行い、集計や提案したものを各会議（支援担当者全体会議・チーフ会議・支援担当者会議）で検証することとしました。
昨年度、提出された気づきメモから事故が予想される集計結果は以下の通りです。
| 転倒 | 受傷 | 火傷 | 誤飲 | その他 |
| ４３件 | ２４件 | ６件 | ２件 | ２２件 |
気づきメモ提出件数 ９７件
事故分類のなかで「転倒」が予測されるケースが最も多く、提出件数の５割近い報告がありました。明生園の三大事故の中でも圧倒的に「転倒」が多く、日常の生活を通し支援員が警戒しながら支援を行っていることがわかります。
高齢化に伴い疾病や身体機能の低下が目立つと共に、若年層であっても身体機能の低下が顕著に表れてきている現状にあることが特徴となっており、年齢問わず転倒の危険性があることが傾向として上げられます。「受傷」についても予測されることは、身体機能の低下に伴い状況に対応できず怪我をしてしまうケースが上げられています。
| 食堂 | トイレ | 居間 | 洗面所 | 浴室 | 脱衣所 | 廊下 | 玄関 | 居室 | 作業棟 | 敷地 道路 |
| ５件 | ９件 | １２件 | １件 | ８件 | ９件 | ９件 | １１件 | １５件 | ５件 | １３件 |
発生場所分類では、居室・居間・玄関・敷地内道路で事故が多く発生する可能性があることを示しています。居室や居間については、バリアフリー状態となっているにもかかわらず転倒する危険性が指摘されています。身体機能の低下により、少しの凹凸でもつまずき転倒してしまうことが原因として上げられます。玄関についてはバリアフリー対応でないことや人が集まり、流れがあることで事故につながることが予想されています。敷地内道路についても短距離であっても、わずかな凹凸で転倒し事故につながることが多く上げられています。
今年度は、気づきメモ提出を気がつき感じた時点で提出するよう心掛け、多くの気づきメモが提出されるよう各職員が徹底して意識するようにしてきました。
気づきメモとして再度検証する必要性があるものに関しては、明生園の事故防止対策検討委員会が中心となり協議し、ヒヤリハットや事故につながらないよう対策検討を行い未然に事故防止が出来るよう努めてきました。
会議等では、全情報を共有できるよう資料を提供し、認識することが出来るようにしています。また、自分が気づかなかった事柄に関しても共有できるよう情報として提供し、意識の向上につなげて行くよう取り組んでいます。
リスクマネジメントは施設利用者に関するリスクについて、予め予測しておくことによって、事前に予防対策を図り、万一リスクが発生しても被害を最小限に食い止める方法と考えられます。気づきメモや事故発生の検証をすることにより、次の事故を未然に防止し、利用者の方々が安全で安心に生活していくためにも継続的に取り組みを行っていかなければならないと考えています。
（2013年3月 明生園）