平成21年度研修会 各事業所リスクマネジメント事例発表と検討

 

リスクマネジメント研修会

 

　去る、平成２１年１０月１５日（水）におしまコロニー内「夢」において、事業所内で起こった事故事例を中心に発表し、コメンテーターとして、シナジーワーク・プランニングセンターに所属されている、安永享紀氏をお迎えして、以下の様な内容で研修会が行われました。

 

テーマ「法人施設でのリスクマネジメント検討」

 

事例１

　アレルギーについて

 

内容

　アレルギーのある食べ物を食べてしまい、アレルギー反応が出てしまう。そのため、再発防止策として、アレルギー反応が出た食べ物を今後メニューには入れない。また、メニューを確認するボードにアレルギー欄を設け、毎朝職員が確認をするなどの対応を今後していくこととなる。

 

安永氏からのコメント

　食べ物を用意した職員のミスは、分かっていてしてしまった「スリップ」であり、給食をたべさせてしまった職員は、食べさせてはいけないことを知らなかったので「ミステイク」である。また、アレルギーのある食べ物をメニューには入れないという対応は「回避」。これは、食の体験からもどのようなものか。回避での解決はなるべくしない方がよい。

 

事例２

　他害について

 

内容

　自分の部屋で音楽を聴いている時に、自分の部屋に入ってきた利用者の腕を噛んでしまう。そのため、再発防止策として、職員は２名体制で支援をしているので、２名の職員の役割分担をしっかりとし、声を掛け合いながら支援を進めることを今後していくこととなる。

 

安永氏からのコメント

　再発防止策で「役割分担を明確に」と「声を掛け合い支援を進める」とあるが、どのように役割を分担するのか、どのように声を掛け合うのかをより具体的なものとして示して、再発防止策を提示してほしい。

 

事例３

　無断外出について

 

内容

　入浴中に浴室の窓から外へ出て、他事業所前を歩いている所を保護される。そのため、再発防止策として、本利用者が浴室にいる際に浴室から離れる時には、窓にストッパーが掛けられている事を確認する。また、利用者の把握が不十分にならないように努めることを今後していくこととなる。

 

安永氏からのコメント

　実際に起こった事故をもとにして、次に起こりうる事故を予測して備えることは、良いことである。

 

事例４

　交通事故について

 

内容

　交差点内の横断歩道で、背後から右折してきた車の不注意でぶつかり外傷を負う。そのため、再発防止策として、全利用者の通勤ルートを再確認し、場合によっては変更を検討する。また、身分証明書の作成と所持の徹底を図ることとなる。

 

安永氏からのコメント

　通勤ルートを切り替えるとき、施設側としては安全なルートを選びたいが、本人が通い慣れた道を通りたいなどの希望もあり、その兼ね合いが難しいと思われるが、話し合いを重ねて安全な通勤ルートを決めることは重要である。

 

事例５

　配薬・投薬システムの構築について

 

内容

　利用者１名の同じ薬が投薬ボックスの同じ場所に２つ入っていた。そのため、再発防止策として、投薬ボックスへ薬を移す際に全員分の薬が所定の数だけあるかを確認することとなる。

 

安永氏からのコメント

　投薬は１カ所の薬局から処方してもらえるようにし、処方を受ける日にちを統一することも必要となってくる。１カ所の薬局から処方を受けることは、服薬忘れの軽減にも繋がる。函館エリアでは、まだこのような方法は確立されていないが、非常に有効な方法であると思われる。

 

研修会全体への感想

　各事業所でリスクマネジメント委員会主催の研修会に関するアンケートをとったところ、「法人施設でのリスクマネジメント検討」が上位にありました。委員会としてはなるべく参加される方々のニーズに沿ったテーマが良いのではと考え、今回の研修会のテーマに決定しています。法人内での発表とはいえ、個人情報が保護されることを念頭におき、安永氏の的確なコメントもあり、手前味噌ではありますが、充実した内容になったことと思います。

　この研修会が生かされ各事業所の事故やヒヤリハットが軽減されればと思います。

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