リスクマネジメントの取り組み

星が丘寮 (2015年4月)

 

星が丘寮　気づきメモの取り組みから

 

　星が丘寮は、昭和63年に30名の定員で開設しました。その後、平成9年に30名の定員増を行い、現在、60名の定員で、障害者支援施設（生活介護・施設入所支援）として運営しております。星が丘寮は、知的障害の伴った自閉症の人たちが多く利用している入所型事業所で、24時間365日のアセスメントを中心とした個別支援を展開し、暮らし全般をトータルで支えるシステムを持ち合わせています。

　そのため、利用者の特性・機能レベルやコミュニケーションレベル等を把握した上で、一人ひとりの学習スタイルに応じて、分かりやすく情報を提示するなど、コミュニケーションスキルの獲得に向けて、お互いに理解し合えるために必要な構造化された支援を展開しています。平日の日中活動は、働くことを中心に、ウニ箱班・製函班・リサイクル班の３種類の施設内作業と、従たる事業所であるきのこセンターにて仕事を行っています。余暇活動としては、本人が楽しめる内容で地域資源を活用し行っています。

　支援する上で、大切にしていることは、ひとりで出来ることを通して、自発性を高め、一人ひとりの生活スタイルを獲得することです。また、暮らし全般をトータルサポートする入所施設の機能を生かし、利用者一人ひとりの特性・機能レベルやコミュニケーションレベル等を把握した上で、一人ひとりに応じた支援を行っています。

 

気づきメモについて

　気づきメモの取り組みを通して、事故やヒヤリハットに至る前に日常に潜んでいる危険に気付くこと、予想される事故に対して事前に対応することで、大きな事故を未然に防ぐことを目的に行ってきました。 また、各ユニットの職員から提出される気づきメモの内容を職員間で確認することによって、事故を未然に防ぐための「気づき」を共有できるように取り組んでいます。しかし、気づきメモの提出は、平成２３年度は２５件、平成２４年度は２０件の提出があったものの、時間が経過するとともに報告件数が減少しているのが現状となっております。ここでは、実際に提出されているヒヤリハット報告より、改善に向けた取り組みを行っている事例についてご報告致します。

 

平成２６年度　ヒヤリハット報告件数　１５件（H25年4月〜H26年3月）
服薬　　９件 飛出し　２件 転倒　　１件 誤飲　　１件 引き継ぎ　２件

 

　平成２６年度のヒヤリハット報告では、投薬に関する事案が９件と最も多くなっています。次いで、飛び出し・職員間の引き継ぎ不足から発生した事案が２件、怪我には至らなかったものの転倒事案が１件、食べ物の詰め込みに関する事案が１件報告されています。

　ここでは最も多く報告されている投薬事案について、原因からの分析と対応についてご報告致します。

 

投薬事案に関するヒヤリハット報告
場面 場所 内容 原因
朝食後 食　堂 服用後、テーブル上に錠剤が落ちている 服用中の確認不足
昼食薬
準備時		 勤務室 昼食ＢＯＸに夕食薬が入っている 薬包入れの確認不足
帰省時 勤務室 帰省当日昼食薬の渡し忘れ 事前準備確認不足
外出先 外出先 飲食店に到着後、薬包忘れに気付き取りに戻る 事前準備確認不足
帰省時 勤務室 帰省当日、就床薬を渡し忘れる 事前準備確認不足
朝食後 勤務室 翌日の薬包準備の際、違う日付の薬包を準備する 薬包入れの確認不足
夕余暇時 勤務室 預かっている薬包が薬箱内に落ちている 薬包入れの確認不足
朝食後 食堂 服用後の薬包に錠剤が１錠残っている 服用時の確認不足
朝食後 食堂 服用後、床に錠剤が落ちている 服用時の確認不足

 

　９件いずれのケースも、事前準備の確認・服用中における確認不足が原因のものとなっています。一時、服薬方法についての見直しが図られた際には、服薬に関する報告は減少していたものの、時間の経過とともに事故及びヒヤリハット報告の減少が、図られていない現状が見受けられています。そこで、服薬マニュアルに関する見直しと改訂を図るとともに、会議や打ち合わせの中での周知を図っています。

 
旧マニュアル 新マニュアル
就床薬に関するマニュアルなし 巡回報告時に就床薬確認済みの連絡を明記
服薬場面時の注意事項の明記なし 服薬場面時の確認、約束事を明記
服薬後の全薬包は、所定のゴミ箱に処理 各個人毎の薬包入れに入れることを明記
服用後の全薬包を、所定のゴミ箱より確認 各個人毎の薬包入れより、服用担当者とは違う職員が、服用済みの薬包を確認することを明記

 

おわりに

　気づきメモから予想される事故に対してその都度対応を行ってきたことで、実際のヒヤリハット・事故に至らなかった事例があると考えています。 しかし、気づきメモの提出件数は減少している状況であり、提出に対しては積極的な働きかけが必要だと考えています。 平成２７年度より、星が丘寮における生活改善委員会として「気づき」アンケートの実施を計画しています。利用者の方々の生活の質の向上に向けた取り組みでもありますが、自由記述の中から、リスクに関する内容の精査と、リスクマネジャーへの情報提供を図りタイムラグのない改善へ向けた取り組みに生かしていきたいと考えています。

 

（2015年4月　星が丘寮)

過去の取り組みはこちらから

※気づきメモとは、事故やヒヤリハットに至る前に日常に潜んでいる危険に気づき、予想される事故に対して事前に対応をすることで、大きな事故を未然に防ぐ事を目的とされています。