平成３０年度 第２回リスクマネジメント研修会
平成３０年度 第２回リスクマネジメント研修会を終えて
リスクマネジメント委員会
責任者 川又 賢一
今回の研修会は、「法人内のリスクマネジメントへの取り組み」をテーマに、４つの事業所からの発表となっています。
■「函館青年寮入所者 独歩可能群における転倒リスクの調査と介護予防の介入」
おしま地域療育センター ゆうあい会石川診療所
服部 範行氏
松坂 辰哉氏
田縁 友博氏
〇おしま地域療育センターの概要
ゆうあい会石川診療所
・平成２９年度利用者数１，５０６名、年齢構成０歳～７０代。
・診療－小児科、精神科、整形外科、心理検査。
・リハビリテーション－理学療法、作業療法、言語聴覚療法。
・児童発達支援事業「おひさま」
１クラス５名 １日２クラス（午前、午後）。
親子通園３クラス（主に未就学児）。
単独通園４クラス（主に就園児）。
〇はじめに
２０２５年問題に合わせて、介護予防の観点が注目されている。
侑愛会入所中の施設利用者は、知的障がいや発達障がい者が主である。発達障がい児、者、知的障がい児、者には、DCD（発達性強調運動障害）が併発していることが多く、定形発達者より早期に身体機能が衰退するといわれている。
このようなことからも、高齢化が進むゆうあい会施設入所者の身体状態を定期的に評価し、介護予防を行う機会が必要ではないかと考えた。
〇２０２５年問題とは
団塊の世代２０２５年頃までに、後期高齢者（７５歳以上）に達する事により、介護、医療費などの社会保障費の急増が懸念されている問題。
〇目的
・函館青年寮の独歩可能群に対して、転倒リスク調査を行い、リスク群の総数を知る。
・一般的な（一般高齢者の運動テスト）が、どれほど再現性があるか調べる。
・介護予防介入（集団運動介入、環境介入）を行い、施設入所者に対する予防効果を知る。
〇介護予防の理念
介護予防は、高齢者が要介護状態等となることの予防、または、要介護状態等の軽減、若しくは、悪化の防止を目的として行うものである。生活機能の低下した高齢者に対しては、リハビリテーションの理念を踏まえて「心身機能」「活動」「参加」のそれぞれの要素にバランスよく働きかけることが重要であり、単に高齢者の運動機能や栄養状態といった心身機能の改善だけを目指すものではなく、日常生活の活動を高め、家庭や社会への参加を促し、それによって、一人ひとりの生きがいや自己実現のための取組を支援して、QOLの向上を目指すものである。
〇これまでの介護予防の問題点
・介護予防の手法が、心身機能を改善することを目的とした機能回復訓練に偏りがちであった。
・介護予防終了後の活動的な状態を維持するための多様な通いの場を創出することが、必ずしも十分ではなかった。
・介護予防の利用者の多くは、機能回復を中心とした訓練の継続こそが有効だと理解し、また、介護予防の提供者の多くも、「活動」や「参加」に焦点をあててこなかった。
〇これからの介護予防の考え方
機能回復訓練などの高齢者本人へのアプローチだけではなく、生活環境の調整や地域の中に生きがい、役割をもって生活できるような居場所と出番づくり等、高齢者本人を取り巻く環境へのアプローチも含めた、バランスのとれたアプローチが重要であり、地域においてリハビリテーション専門職等を活かした、自立支援に資する取組を推進し、要介護状態になっても、生きがいや役割を持って生活できる地域の実現を目指す。高齢者を生活支援するサービスの担い手であると捉えることにより、支援を必要とする高齢者の多様な生活支援ニーズに応えるとともに、担い手にとっても、地域の中で新たな社会的役割を有することにより、結果として介護予防につながるという相乗効果をもたらす。住民自身が運営する、体操の集いなどの活動を地域に展開し、人と人とのつながりを通じて、参加や通いの場が継続的に拡大していくような地域づくりを推進する。このような介護予防を推進するためには、地域の実情をよく把握し、かつ、地域づくりの中心である市町村が、主体的に取り組むことが不可欠である。
〇知的障がい者が抱える介護問題
・６５歳以上の知的障がい者が、全国で５万人以上。
・５０歳代からすでに老化が問題となっている。
「知的障がい者は、運動器（機能面、構造面）が、20～30年早く脆弱化する」
（Evenhuis et al.,2012;Schoufour et al.,2013）。
「日常生活行動での援助、介護が必要なのは５０代で約２割」。
「知的障がい者は肥満、生活習慣病、運動器障がいのリスクが高い」
（Casey,2013;(独)国立重度知的障害者総合施設のぞみの園、2014）。
〇当別地区での入所者年齢の高齢化
・平成２７年４月で、社会福祉法人侑愛会の８カ所の施設に入所している方、４４４名（男性２９２名、女性１５２名）。
・調査時の年齢は、１８．３歳から９０．２歳、中央値は、男４５．３歳、女５０．５歳であった。
〇独歩可能群における調査方法
【対象者】函館青年寮入所者 独歩可能な男女２０名。
【テスト】
①MFS（質問紙）函館青年寮担当支援員が事前に記入。
②FBS
③TUGz
④膝伸展筋力（左右）
【方法】②～④を口頭説明および１項目ごとに、検者が模倣にて説明した後に測定を行った。
FBSは、高齢者に対する転倒のスクリーニングに有用であるとされ、日内、日間信頼性及び内的整合性（・＝０．９６）も確認されている。４５点以下では、複数回の転倒発生率が高くなり、３６点以下では、さらに転倒の危険が高くなる。また、施設を利用する後期高齢者に対する運動介入の効果判定として有用な指標となることが確認されている。
TUGは、高齢者における転倒ハイリスク者の選定に有用な評価指標であり、１３．５秒がカットオフ値とされている。結果の変動を低くするためには、最大努力による測定が推奨され、最大努力によるTUGは、転倒経験との関係が報告されており、TUG＞８．５秒では、約２０％の転倒経験者が含まれ、TUG＜７．０秒の約１０％に比べて、有意に多いとされている。また、TUGは、外出頻度との関係も報告されている。高齢者における最大歩行速度は、運動能力をもっとも代表する指標であり、６５歳以上の高齢者では、加齢により低下する。地域在住高齢者において、最大歩行速度は、４年後の老研式活動能力指標の低下の有無を予測する因子としての有用性が報告されており、神経学的問題による歩行異常を有するか否かにより、その後の施設入所や死亡リスクが異なるとされている。
〇まとめ
・MFSは、全体に低く、函館青年寮入所者の活動度は同年齢の正常人と比べ、大幅に低いと思われた。しかし、MFSと他のテストの相関性があまりみられなかった。
・TUG、FBSについては、検査の相関性がみられた。
・膝伸展筋力は、膝を伸ばす力の込め方の資格的入力による理解が難しく、テストの再現性は乏しいのではないかと考えた。
・検査対象１９名のうち、４名が指示理解不能で、２項目以上の検査ができなかった。年齢とIQの差はあまり見られないことから、より簡便な検査方法を考える必要がある（ティネッティ・スコアなど）。
〇おわりに
・函館青年寮における転倒リスク群は、FBSにおいては少なかったが、MFS及びTUGでは過半数の人が転倒の要介護や転倒のリスクがみとめられた。
・現在、個人成績の最下位３名の方を対象に、３ヶ月間集団体操の運動介入を行っている。その結果は、再度報告する。
・介入後、再テストを行い評価も行って、予防効果が少しでも認めることが出来れば、この転倒リスクの運動評価を他施設でも検討することを期待したい。
■「権利擁護に関する体制整備について」
クッキーハウス
〇年 齢
|
２０代
|
１２名
|
|
３０代
|
１２名
|
|
４０代
|
１６名
|
|
５０代
|
５名
|
|
６０代
|
６名
|
|
７０代
|
１名
|
〇区 分
|
未認定
|
４名
|
|
区分２
|
１名
|
|
区分３
|
１１名
|
|
区分４
|
１６名
|
|
区分５
|
１７名
|
|
区分６
|
３名
|
〇職員の勤続年数
|
１年未満
|
３名
|
|
３年未満
|
６名
|
|
４０代
|
１６名
|
|
５年未満
|
３名
|
|
１０年未満
|
６名
|
|
２０年未満
|
４名
|
|
３０年未満
|
１名
|
|
４０年未満
|
１名
|
〇職員の勤務形態
|
管理職
|
３名
|
|
正規職員
|
８名
|
|
臨時職員
|
１０名
|
|
パート職員
|
３名
|
〇チーフ会議
管理職からの指示で、施設内の意思決定がされやすい環境にあった。チーフ会議と各工場のチーフの情報共有を図ることで、施設の意志決定の場を整えた。
〇職員会議
月１回、定例で行えてはいたものの、利用者さんが帰り、全ての作業が終了する、１７時から行っており、職員の残業が常態化してしまった。
職員会議の内容は、各工場からの報告と管理職からの報告が中心であるが、パン工場とクッキー工場の作業時間が大幅に違う、日中に職員が作業を離れることが出来ない、といった状況であった。そこで、職員全員が会議に出席し、情報共有を図る必要性を感じたため、体制を整備することとなる。
〇２８年度より
・パン工場の利用者さんに関して、第１土曜日を半日勤務とさせて頂いたことで、パン工場の職員全員が会議に出席出来るようになった。送迎職員とパート職員も勤務調整を行った。
・各工場からの報告の資料は、事前に配布し、個々人に目を通して頂き、会議の際に再度状況をチーフが説明した後に、各工場で話しをする時間、質疑応答の時間を設け、個々人が会議に積極的に参加できるようにしていった。質問する人に偏りはあるが、会議の内容に関しては、みんなで話し合える雰囲気が、少しずつ出てきており、会議以外でも会議の内容を話せる雰囲気が出てきている。
・職員会議が、唯一みんなで集まれる時間であるため、職員会議の中で外部研修報告を行っている。内容は、研修時にもらったレジメに沿って行う。研修に行った方々で発表する部分を決め発表する。普段あまり発言できない方にも、発表する機会を設ける事ができるようになる。一人ひとりが研修に対しより真剣に向き合い、発表するためにまとめる事で、内容をより理解出来るようになった。報告書は、出して頂いているが、管理職や各チーフにとっても職員がどれだけ理解したか分かる機会となっている。また、各委員会からの情報提供を行っている。
〇研修会について
・外部研修は、作業が少ないときのみ数人が参加できることもあったが、工場によっては、偏りがみられていた。内部研修は、行っていなかった。
〇２７年度より
・外部研修は、研修会毎にチーフに取りまとめてもらい、内容によっては、参加する人を管理職と協議して決めている。また、繁亡期以外は、各工場より１～２名を出す事を目標に、参加する人が偏らないように配慮をしている。
・内部研修は、研修委員会を中心に内容を考えて開催する。新任職員研修会は、年に１回、全職員に対する研修は、年に２回とし、パート職員と送迎職員を含めた職員全員が、研修会に参加できるよう、職員会議後に設定をしている。
・新任職員研修会は、６月に実施をする。１～２年目の方を対象に、「侑愛会とは」「クッキーハウスとは」という、施設に関する基本的な内容とし、「障がい者総合支援法」や「虐待防止法の概要」といったことも取り入れている。
・今年度は、指針の倫理綱領におけるワークショップ、虐待事案をもとにしたワークショップを開催すると、個々人で考え、意見を出し合う機会を設けることで、理解しやすいという意見が多かった。
・全職員に対する研修では、「知的障がいとは」「発達障がいとは」という、障がい特性に関するものや「アセスメントとは」「リスクマネジメントとは」などの専門用語をワークショップの中で理解する内容となっている。
・今年度は、「意志決定支援」「コンサルテーションを受けて」を予定している。パン工場に中山先生のコンサルテーションが入っているため、パン工場向けの勉強会は開催できているが、全体での勉強会にはなかなか至らなかった。コンサルテーションの内容を、パン工場職員に発表をして頂く予定であり、一部ではなく、全体でコンサルテーションでの情報を共有していく。
〇各工場の会議
クッキー工場は、土曜日にケース会議や個別支援計画検討会議を行いやすい環境にあったが、パン工場は工場内の会議を行うことができなかったが、毎月第２月曜日、利用者さんに半日勤務にして頂き、パン工場での会議を行いやすい環境を整えていった。パン工場の利用者さんは、半日勤務がなかったが、クッキー工場の利用者さんと同じく、月２回の半日勤務になった。
〇OJTの取り組み
今年度より年間計画を立て、課長補佐、チーフ、本人１名の３名で行っている。年間計画に則り、都度目標の確認と進捗状況、前回に出された支援における悩みが、どの程度解消されたかなどを知るための場となっている。管理職が入っているため、不満や思いを全て打ち明けて頂けない所もあると思うが、チーフと連携し、日々の職員育成につなげられる取り組みとなっている。
〇虐待防止体制整備チェックリストについて
虐待防止委員会は、チーフの中で何となく行っており、年間計画などを立てた、はっきりと明確な形では稼働していなかった。そのため、今後の取り組みとして、管理職とチーフを中心として、「マニュアルの作成」「年間の研修計画」「ご家庭へのアンケート」「意向調査」を検討している。
〇まとめ
クッキーハウスは設立以来、作業支援に重きをおき支援を展開してきた。利益を上げることが、利用者の方々の高い工賃（本人支給金）の保障であり、生活の質の保証であるとの考えが強かった。
しかし、自閉症支援に伴う構造化や支援、権利擁護などの考えの中で、作業支援以外の支援にかける時間や体制整備、職員の勤務体制の見直し、人材育成などの重要性を感じている。
作業支援を提供している限り、作業と支援は、相反するものであってはならないが、作業に重きを置くことで、支援がおろそかになりかねない現状と現場は常に向き合ってきた。
現在、クッキーハウスが利用される地域の方々に対し、作業支援による日中活動を提供する上で、必要とされている事は何なのか、考え直す転換期にきていると感じる。
利益を上げ、高い工賃の保障を目指す事と同じく、より一人ひとりに合った支援、意志決定支援、職員が目標を持って安定して働ける職場づくりを目指す必要が出てきている。
利用される方々には、提供時間の変更などがあり、ご不便を感じさせていることと思うが、職員の細やかな情報共有や支援スキルの向上は、今以上の作業支援の充実を図り、より安心してご利用頂くために必要な事だと思っている。
今後は、より自閉症支援、就労支援に力を入れ、支援を展開していく予定であるが、その中でもクッキーハウスは、利用される方々に作業を提供し、製造した製品や活動が地域の方々とつながるような施設でありたい。
■「当別保育園における災害対策と園周辺での安全対策」
当別保育園
〇当別保育園について
・昭和４１年７月１日開園（昭和５６年改築）。
・園児数１２名（定員２０名）。
未満児クラス：０歳児２名 １歳児２名 ２歳児２名
以上児クラス：３歳児４名 ５歳児２名
・放課後児童クラブ１２名：
１年生５名 ２年生１名
３年生２名 ４年生２名
５年生１名 ６年生１名
・職員１２名：
常勤保育士３名 短期パート保育士２名
児童クラブ常勤１名 パート３名
調理員１名 処遇職員２名
〇園の特色
・海や川、山に囲まれた豊かな自然の中で、四季を通じて季節の移り変わりを感じながら元気に過ごしている。野菜やお米作りに取り組んでいる。放課後児童クラブ併設している。地域とのつながりが深く、地域の行事への参加、園の行事に老人クラブを招待したり、単身世帯へ季節のプレゼントを届けたりしている。石別ふれあう会の活動（地域、学校、保育園、保護者で運営）、地域の幼児、児童、生徒の健全育成、および町民の安全確保もしている。
・石別ふれあう会は、石別地区の幼児、児童、生徒の健全育成及び町民の安全確保を目的とする組織で、事業、行事などの情報交換や協議などを行っています。緊急連絡網にて、緊急事態発生時には、連絡を取り合っています。
〇災害対策について
胆振東部地震（２０１８年９月６日）
・園舎、園敷地内の安全確認と職員の安否確認。
・園児受け入れや対応について検討→給食は提供できるが、停電が続いていることと余震の心配から、可能な方にはお休みをお願いする。
・各家庭に連絡。
・登園児２名。
・小学校が臨時休校のため、放課後児童クラブ閉鎖。
・余震に備えて避難準備をし、できるだけ不安にならないように配慮しながら過ごす。
・停電の影響→季節的に暗くなるのが遅く、冷暖房の心配がなかった。
・給食は、ごはんを土鍋で炊き通常通り提供。食器は、紙皿、紙コップで対応。
〇今回の地震で見えてきた課題
・連絡方法について→園の携帯電話を購入するなど、今後、検討していく。
・園舎の老朽化→建物の亀裂や危険箇所など、安全点検をしっかり行う。
・冬期の場合について→暖房機の点検、使用方法の確認。
〇石別地区広域防災訓練
・毎年、９月１日に実施。
・南西沖、マグニチュード８を超える震度５の地震（渡島沿岸に大津波警報、避難指示発令の想定で行われる）
・当別保育園は、１６０Ｍ先の石別小学校へ避難をすることになっている。
〇園周辺の安全対策について
・豊かな自然環境ではあるが、危険もたくさんある。
・マムシ、毒蛾、熊の出没情報など、その都度、石別ふれあい会から連絡が入る。
・ヒヤリハットマップの活用。
〇スズメバチに刺された時の対応
・昨年８月、３歳児がスズメバチに刺される。祖母とスーパーに買い物に行き、外に置いてあったカートに座った時、カート内にいたと思われるハチに刺された。
↓
園での対応を検討
・園周辺を確認（スズメバチ、巣）。
・ゆうあい会診療所に連絡、相談。
・マニュアル作成。
〇おわりに
・自然災害に対して、常日頃からの避難訓練や災害用備品の準備が重要。
・地域の中の保育園として、地域の方々に支えられている。
・地域の中の保育園の役割を考えていく。
・子ども達にとって、自然豊かな地域で経験したことは、これから地域で暮らしていくために必要なことであり、地域から離れても何らかの形で役立つことではないか。
■「ねお・はろうのリスクマネジメント」
ねお・はろう
〇はじめに
・Ｈ２５年度に「第二おしま学園」から「ねお・はろう」へ。
・本園棟に２寮、小舎３寮の計５寮。
・利用者構成：男性４８名、女性７名 計５５名。
・年齢：１９～４６歳。
・利用者のほとんどが、重度又は最重度の知的障がいのある自閉症。
①事故防止対策、行動支援、虐待防止委員会
・月１回（チーフ会議）。
・切迫性、非代替性、一時性において、やむを得ず行動制限のある方の生活状況や支援の取り組みについての報告、検討。
・気づきメモ、ヒヤリハット、事故報告について情報共有や予防や対策について報告、検討。
・その他、支援全般について。
「行動制限実施要項」
・侑愛会のガイドラインに沿い、実施要項を作成。
・実施計画書（必要性、条件、課題と対応）。
・同意書。
・記録（行動制限に至る経過、理由、状況）
・アセスメント（社会性、ＣＯＭ、職業スキル、配慮や工夫、身辺自立、余暇スキル、感覚、服薬）
・行動分析（行動記録、検討、予防計画）
②業務の振り返り
・業務の振り返りシート
自身の業務について毎月チェックし、部署内の会議で報告。
・具体的行動規範と自己評価（チェックリスト）
年２回実施（４月、９月）
③事故、ヒヤリハット報告
Ｈ２８からの事故報告内容（一部抜粋）
・無断外出により、他事業所職員に保護された。
・服薬（精神科薬）が、寮内の床に落ちていた。
・職員が利用者の固執行動を制止した際に、全面に転倒し、下顎を裂傷した。
・歯科治療を終えた後、診察台から飛び降り、着地の際にバランスを崩し、肩を脱臼した。
・食事前、おしぼりに残っている水分を絞るために、走って台所へ移動した際、転倒し頭部を食器棚にぶつけてケガをした。
・視力が弱い利用者の両手を引いて移動させる際、職員、利用者ともに転倒し、顔面にケガをした。
〇これまでに起こった服薬事故
・飲ませ忘れ。
・他者の服薬を飲ませてしまう。
・日付違い。
・朝と夕の服薬を間違える。
・薬袋の中に錠剤が残っていた。
・違う薬が入っていた。
など。
〇服薬ミスを軽減するために
・施設全面改築により、全寮が同じ構造になるため、服薬マニュアルを医務係と事故防止対策委員会にて検討。
・服薬管理の方法や場所、チェック表、服薬のさせ方、確認の仕方など、マニュアルとして書式に整理する。
・随時、チーフ会議や事故防止対策委員会で検討し、マニュアルを更新する。
〇今後に向けて
・生活の質を高めるための環境設定（５Ｗ１Ｈ、ＣＯＭや手順など本人にとってわかりやすく）をすることで、リスクの軽減にも繋がる。
・気づきメモは、今後も提出数を増やすことで、リスクを軽減する（物理的な気づきだけではなく、支援に対する気づきも）。
※気づきメモとは、事故やヒヤリハットに至る前に日常に潜んでいる危険に気づき、予想される事故に対して事前に対応をすることで、大きな事故を未然に防ぐ事を目的とされています。
