第二おしま学園は、昭和５３年に開設された、福祉型障害児入所施設です。入所定員は４０名で、おしま学園分校に通学している方と、ウエス作りや製函作業等の日中活動をしている方々が生活しています。

　提出された気づきメモから、事故予測の割合をデータにすると、転倒や服薬関係が多くの割合を占めています。 時間帯としては、歯磨き・洗面、手洗い、食事の時間、余暇時間等、割と人が沢山移動したり集まったりする時間が事故を起こしやすいと予測されています。実際、事故が起こっている時間とも比例しており、今後も注意していかなければならない時間といえます。

　今回は、「気づきメモ」の中から、多く提出されている転倒・転落、服薬の２点について、取り上げていきます。

項目ごとの分類

（１）転倒・転落

　今回の気づきメモの提出の中で一番多く提出された項目が、「転倒」「転落」である。内訳としては、全体の48パーセントを占めている。

　[場所的割合]

 　• 洗面所　　４１％

 　•  廊下　　　２４％

 　•  食堂　　　２１％

 　•  トイレ　　１４％

　場所的なパーセンテージからもわかるように、転倒・転落に関しては、洗面所での「気づき」が圧倒的に多く提出されている。内容は、床が濡れている状況のものが多いが、中には、洗濯籠が歩く場所にあることで転倒に繋がると予測していることや、歯磨き・洗面時に他者との接触により、転倒する可能性があると予測しているものまで提出されている。

　[時間的な割合]

 　• 午前６時　　２９％

 　• 午前７時　　２０％

 　• 午前８時　　１８％

 　• 午前９時　　１２％

 　• 午前１０時　　７％

　時間的な割合から、同じ歯磨き・洗面や手洗いの場面でも朝の時間帯の方が、夕方や夜の場面より事故に繋がるようなケースが多いと予測されている。これは、朝の時間帯は学校や日中活動へ出かける時間が決まっているため、活動の時間帯が重なりやすいことが原因として考えられる。逆に夕方や夜は、その後の活動に時間の制限がほぼ無いことで、個々人に合わせて活動を組み込むことで、人の集中を避けることとなり、結果事故に繋がりにくいと考える。

（２）服薬

　服薬関係については、誤飲から、飲ませ忘れ、紛失と様々な項目が含まれているが、今回は「服薬」として一つの項目で取り扱うものとする。

　全体的なパーセンテージは２２パーセントである。

　[場所的な割合]

 　• 食堂　　　　　６２％

 　•  ホール　　　３３％

 　•  その他　　　　５％

　以上が場所の占める割合である。

　この項目については、食事と関係していることから、場所については限定されたものとなっている。内容としては、職員の飲ませ忘れに繋がるケースが多くみられているが、クリアケースに薬を入れていることで、最終的に飲ませていないという状況にはなっていない。又、所持しているクリアケース(薬が入っている状態)をテーブル等に短時間置いているようなケースも報告としてあがっている。服薬に関しては、どの場面をとってもヒューマンエラーが大部分を占めており、今後も継続して注意を促していく必要があると考えている。

　※時間に関しては、食事の時間と重なっており、朝・昼・夕の時間に大差がないため、明記していない。

　４月から、第二おしま学園は成人施設ねお・はろうに変わります。児童から成人に移行しますが、利用している人達に対する事故対策は、質の高い支援であることに変わりないと思います。今後も質の高い支援を目指して日々支援していきたいと思います。